Aanvraag expertiseadvies ECZA  
Beste zorgprofessional, u staat op het punt een aanvraag te doen voor een expertiseadvies door het AVL voor zeldzame kankers. Binnen het Antoni van Leeuwenhoek zetten wij ons dagelijks in voor optimale zorg voor patiënten met zeldzame oncologische aandoeningen. Als erkend expertisecentrum leveren wij daarom regelmatig expertiseconsulten aan andere ziekenhuizen en behandelcentra, waarbij onze multidisciplinaire teams adviseren over diagnostiek, behandeling en vervolgbeleid. Tot op heden hebben wij deze expertiseconsulten niet afzonderlijk in rekening gebracht. Inmiddels willen wij gebruikmaken van de landelijke regeling die specifiek is ingericht om de inzet van erkende expertisecentra voor zeldzame aandoeningen te ondersteunen.

Declaratie
 
  Change language
  Refer patient to
  Aanvraag *
Referrer data Referrer
  Referrer name *
  Name institution *
  Email
     
Patient data Last name *
  Initials *
  Gender *
  Date of birth *  mm-dd-yyyy
  Address *
  House nr. /  Addition *  
  Postcode *
  City *
  Phone number *
  Email
  SSN
*
     
Refferal materials Refferal letter
  If the referral letter is not (yet) available, describe here question and previous investigations performed
  Reports  
Please upload all relevant reports of previously performed research here (such as imaging, endoscopy, pathology, lab, operating room)
   
 
   
   
   
   
   
   
     
 
  Type the code for verification
  *