Aanmeldformulier nieuwe patienten
Dit formulier is bedoeld voor verwijzende specialisten en huisartsen. Wij vragen u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en alle relevante documentatie mee te sturen.
Na versturen van dit formulier verwerkt onze afdeling planning de gegevens en wordt de patiënt uitgenodigd op de meest adequate polikliniek voor deze problematiek. Bij vragen kunt u bellen met het volgende telefoonnummer:
020 512 9111
Velden met een
*
zijn verplicht
Patient doorverwijzen naar
Selecteer
Polikliniek
Radiotherapie
Patientgegevens
Achternaam
*
Initialen
*
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Foutieve datum
Adres
*
Huisnr.
/
Toevoeging
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
Emailadres
Incorrect emailadres
BSN
*
Incorrect BSN
Reeds in het AVL geweest?
Diagnose/verdenking
Selecteer
Mamma
Dermatologie
Gastro-Enterologie
Gynaecologie
Interne
Hoofd-hals
Long
Orgaansparende rectum poli
Urologie
Urologie - PKNW
Wekedelen/Sarcomen
Overig
*
Behandeling
Selecteer
Reeds gestart met de behandeling
Behandeling start op
Niet van toepassing / nog geen startdatum bekend
*
Afspraakbevestiging
Afspraakbevestiging sturen aan
Patient
Familie
Verwijzer
Incorrect emailadres
Verwijsmateriaal
Verwijsbrief
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Indien de verwijsbrief (nog) niet beschikbaar is, hier vraagstelling en eerder uitgevoerde onderzoeken beschrijven
Verslagen
(Beeldvorming, Scopie, Pathologie en/of OK)
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Alleen pdf- en Wordbestanden zijn toegestaan.
Gegevens verwijzer
Verwijzer
Specialist
Huisarts
Naam verwijzer
*
Naam instelling
*
Specialisme
Email
Incorrect emailadres
Telefoon
Contactpersoon voor aanvullende gegevens
Opmerkingen
Type de code ter controle
*
De code is onjuist
Uw gegevens worden verzonden
Een ogenblik geduld...