Aanmeldformulier nieuwe patienten  
Dit formulier is bedoeld voor verwijzende specialisten en huisartsen. Wij vragen u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en alle relevante documentatie mee te sturen.
Na versturen van dit formulier verwerkt onze afdeling planning de gegevens en wordt de patiënt uitgenodigd op de meest adequate polikliniek voor deze problematiek. Bij vragen kunt u bellen met het volgende telefoonnummer:
  • 020 512 9111
Velden met een * zijn verplicht
 
  Patient doorverwijzen naar
Patientgegevens Achternaam *
  Initialen *
  Geslacht *
  Geboortedatum *  dd-mm-jjjj
  Adres *
  Huisnr. /  Toevoeging *  
  Postcode *
  Plaats *
  Telefoonnummer *
  Emailadres
  BSN *
  Reeds in het AVL geweest?
  Diagnose/verdenking *
   
     
Afspraakbevestiging Afspraakbevestiging sturen aan


 
Verwijsmateriaal Verwijsbrief
  Indien de verwijsbrief (nog) niet beschikbaar is, hier vraagstelling en eerder uitgevoerde onderzoeken beschrijven
  Verslagen  
(Beeldvorming, Scopie, Pathologie en/of OK)
   
 
   
   
   
     
 
Gegevens verwijzer Verwijzer
  Naam verwijzer *
  Naam instelling *
  Specialisme
  Email
  Telefoon
  Contactpersoon voor aanvullende gegevens
  Opmerkingen
     
     
  Type de code ter controle
  *