Wanneer u een klacht bij de klachtenfunctionaris wilt indienen over uw ervaring met het ziekenhuis, dan kunt u gebruik maken van dit formulier.
Persoonlijke gegevens betrokken patient
Aanhef	*
Naam	*
Adres	*
Postcode	*
Plaats	*
Geboortedatum	*
Patientnummer	*
Bereikbaar op telefoonnummer	*
Emailadres	* Incorrect emailadres
Ingediend door:


Uw klacht
Medewerker
Afdeling
Op welke datum/periode heeft uw klacht betrekking
Op welk onderwerp heeft uw klacht betrekking
Klacht

Wilt u contact	Nee, uw klacht wordt ter signalering geregistreerd in het anonieme klachtenoverzicht. Ja, de klachtenfunctionaris neemt binnen twee weken contact met u op.

Type de code ter controle	* De code is onjuist