Aanmeldformulier nieuwe patienten
Dit formulier is bedoeld voor verwijzende specialisten en huisartsen. Wij vragen u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en alle relevante documentatie mee te sturen.
Na versturen van dit formulier verwerkt onze afdeling planning de gegevens en wordt de patiënt uitgenodigd op de meest adequate polikliniek voor deze problematiek. Bij vragen kunt u bellen met het volgende telefoonnummer:
020 512 9111
Velden met een
*
zijn verplicht
Patient doorverwijzen naar
Selecteer
Polikliniek
Radiotherapie
Klinische Genetica
Molecular Tumor Board
*
Uw gegevens worden verzonden
Een ogenblik geduld...